ࡱ> Y[X;bjbjAA3F++ 66666JJJJ,vJc$"`-666R66V@zuڒpJ' 30cx"'"z"6z<c" :ZaBcznik nr 4 & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & .& (imi i nazwisko) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& (adres zamieszkania) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& (miejsce pracy) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& (stanowisko pracy) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& (telefon) Informacja o sytuacji |yciowej, rodzinnej i materialnej osoby zamierzajcej korzysta wrokukalendarzowym 2016 z ulgowych [wiadczeD finansowych z ZFZS Informuj, |e moja rodzina skBada si wymienionych ni|ej osb, uprawnionych zgodnie zRegulaminem do korzystania z ZFZS: Lp.Imi i nazwiskoStopieD pokrewieDstwa w stosunku do pracownikaData urodzeniaMiejsce pracy/naukiD DM MR R R R1.2.3.4.5.6. Sytuacja |yciowa i rodzinna: osoba prowadzca jednoosobowe gospodarstwo domowe (osoba samotna, ktra utrzymuje si samodzielnie) w gospodarstwie domowym pozostaje osoba niepeBnosprawna (czBonek rodziny posiadajcy znaczny stopieD niepeBnosprawno[ci) osoba samotnie wychowujca dzieci yrdBa dochodu (netto) w rodzinie z roku poprzedzajcego zBo|enie wniosku: Rodzaj dochoduKwotaWynagrodzenie za prac (Bczna kwota netto)Emerytury, renty inwalidzkie i rodzinneZasiBek dla bezrobotnychDochody z gospodarstwa rolnegoInne dochod 4@Rxz . 0 P \ b F    вввввymdhM6OJQJh?hM6OJQJhZB5OJQJh?hM5OJQJhM5OJQJhM6CJOJQJaJh"DhM6CJOJQJh?hM6CJOJQJaJhM@CJOJQJaJ h"DhM@CJOJQJaJhM@CJOJQJaJ hc0hM@CJOJQJaJ' Rxz . 0 b    $d$Ifa$gdM$a$gdM $dha$gdMm$ $da$gdMm$ dgdMm$  "     , . J L h j LT(*2òҫҫҠҠrerrhNhMCJOJQJhNhMCJOJQJhMCJOJQJhMOJQJhrhMCJOJQJaJhdMhMOJQJ h?hM hdMhM@CJOJQJaJhdMhM@CJOJQJhdMhMCJOJQJhM6CJOJQJhM6OJQJh?hM6OJQJ' " 4kd$$IfTl47r 3$ \      t0\%44 laT$d$Ifa$gdM $d$Ifa$gdM kd.$$IfTl4~֞ 33$ \      u    t0\%44 laT            " $ & ( * , . Ff Ff$d$Ifa$gdM. 4 6 8 : < > @ B D F H J L R T V X Z \ ^ ` b d f h j FfFf $d$Ifa$gdMj p r t v x z | ~ Ff Ff$d$Ifa$gdM L*$d$Ifa$gdMgdM & FgdMgdMnpr2222d2f2h2j2N3\3`3n3333333 46484<5|555˼˼˼˼˼үࡘ}phrhMCJ OJQJhMCJOJQJaJhrhMCJOJQJaJhM5OJQJhrhM5OJQJUhdMhMCJOJQJhdMhM@ CJOJQJ h?hMhdMhM5CJOJQJh?hMOJQJhMOJQJhNhMCJOJQJ+ssd$IfgdM~kd$$IfTl0&$v t0644 laTnpssd$IfgdM~kd4$$IfTl0&$v t0644 laTprssd$IfgdM~kd$$IfTl0&$v t0644 laTssd$IfgdM~kdt$$IfTl0&$v t0644 laT22ssd$IfgdM~kd $$IfTl0&$v t0644 laTyAczny dochd z caBego gospodarstwa domowego: O[wiadczam, |e Bczne dochody wszystkich czBonkw mojej rodziny prowadzcych wsplne gospodarstwo domowe wyniosBy ________________ zB netto. Co w przeliczeniu na & & .& .. osb stanowi miesicznie ______________ zB netto na 1 osob. Uprzedzony(a) o odpowiedzialno[ci karnej z art. 233 1 Kodeksu karnego za faBszywe zeznania lub zatajenie prawdy o[wiadczam, |e przedstawione dane s zgodnie zestanem faktycznym. & & & & & & & & & & & & & & dnia, & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis skBadajcego informacj) Informacja CzBonkami rodzin pracownikw s: wspBmaB|onek, pozostajce na utrzymaniu i wychowaniu dzieci wBasne, przysposobione  do lat 18, a je|eli ksztaBc si  do czasu ukoDczenia nauki, nie dBu|ej jednak ni| do ukoDczenia 25 roku |ycia, bez wzgldu na wiek - posiadajce znaczny stopieD niepeBnosprawno[ci. Nale|y poda kwoty dochodu netto na podstawie PIT z 2015 roku (oddochodu brutto odj skBadki na ZUS, podatek i skBadk zdrowotn). Dochody z gospodarstwa rolnego: 1 ha przeliczeniowy  2 506 zB (dochd roczny). 22d2f2pbd$IfgdM$d$Ifa$gdM~kd $$IfTl0&$v t0644 laTf2h2j2364845506777yyyyyypk`` $dha$gdMgdM dgdMm$$a$gdM~kdb!$$IfTl0&$v t0644 laT 55555555606H77777778888888:@:p:r::::; ;z;;⼬|p|p|p|p|p|pdp|p|p|Xhy5CJOJQJaJhZBCJOJQJaJhMCJOJQJaJhKhMCJOJQJaJ#hKhM5@(CJOJQJaJhM5@(CJOJQJaJh?hM6CJOJQJaJhM6CJOJQJaJh?hMOJQJhM@CJOJQJaJ h?hM@CJOJQJaJhrhMCJOJQJ"778:;;;;;; dgdMm$$ & F7dh^7a$gdM$ & Fdh^a$gdM ;;;;;;;;;;˺hDR hc0hM@CJOJQJaJhM@CJOJQJaJhy5CJOJQJaJhMCJOJQJaJhKhMCJOJQJaJ 10:pM. A!"#S$% ,$$If!vh5 5[ 55 5#v #v[ #v#v #v:V l47 t0\%++++,5 5\ 55 5/  /  / /  TX$$If!vh5 5[ 5555u5#v #v[ #v#v#vu#v:V l4~ t0\%++++,5 5\ 555u5/ /  /  /  / T $$If!v h5 5[ 55E5F5E5F55 5 5 !5 #v #v[ #v#vE#vF#vE#vF#v #v !#v :V l t0\%, 5 5\ 55E5F5E5F5 5  5 /  /  / / /  /  / / /  /  /  /  /  Trkd$$IfTl   3x3$ \  E F E F      t0\%000044 laT $$If!v h5 5[ 55E5F5E5F55 5 5 !5 #v #v[ #v#vE#vF#vE#vF#v #v !#v :V l t0\%, 5 5\ 55E5F5E5F5 5  5 /  /  / / /  /  / / /  /  /  /  /  Trkd $$IfTl   3x3$ \  E F E F      t0\%000044 laT $$If!v h5 5[ 55E5F5E5F55 5 5 !5 #v #v[ #v#vE#vF#vE#vF#v #v !#v :V l t0\%, 5 5\ 55E5F5E5F5 5  5 /  /  / / /  /  / / /  /  /  /  /  Trkd $$IfTl   3x3$ \  E F E F      t0\%000044 laT $$If!v h5 5[ 55E5F5E5F55 5 5 !5 #v #v[ #v#vE#vF#vE#vF#v #v !#v :V l t0\%, 5 5\ 55E5F5E5F5 5  5 /  /  / / /  /  / / /  /  /  /  /  Trkd$$IfTl   3x3$ \  E F E F      t0\%000044 laT $$If!v h5 5[ 55E5F5E5F55 5 5 !5 #v #v[ #v#vE#vF#vE#vF#v #v !#v :V l t0\%, 5 5\ 55E5F5E5F5 5  5 /  /  / / /  /  / / /  /  /  /  /  Trkd$$IfTl   3x3$ \  E F E F      t0\%000044 laT $$If!v h5 5[ 55E5F5E5F55 5 5 !5 #v #v[ #v#vE#vF#vE#vF#v #v !#v :V l8 t0\%, 5 5\ 55E5F5E5F5 5  5 /  /  / / /  /  / / /  /  /  /  /  Trkd$$IfTl8   3x3$ \  E F E F      t0\%000044 laT$$If!vh55v#v#vv:V l t06,55vaT$$If!vh55v#v#vv:V l t06,55vaT$$If!vh55v#v#vv:V l t06,55vaT$$If!vh55v#v#vv:V l t06,55vaT$$If!vh55v#v#vv:V l t06,55vaT$$If!vh55v#v#vv:V l t06,55v/ aT$$If!vh55v#v#vv:V l t06,55v/ / / aTj 666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ OJPJQJ_HmHnHsHtHR`R MNormalny dCJPJ_HaJmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy D@D M Akapit z list ^m$PK![Content_Types].xmlj0Eжr(΢Iw},-j4 wP-t#bΙ{UTU^hd}㨫)*1P' ^W0)T9<l#$yi};~@(Hu* Dנz/0ǰ $ X3aZ,D0j~3߶b~i>3\`?/[G\!-Rk.sԻ..a濭?PK!֧6 _rels/.relsj0 }Q%v/C/}(h"O = C?hv=Ʌ%[xp{۵_Pѣ<1H0ORBdJE4b$q_6LR7`0̞O,En7Lib/SeеPK!kytheme/theme/themeManager.xml M @}w7c(EbˮCAǠҟ7՛K Y, e.|,H,lxɴIsQ}#Ր ֵ+!,^$j=GW)E+& 8PK!RY7mtheme/theme/theme1.xmlYMoE#F{oc'vGuرHF[x=ޝzvg53NjHH8PTj%.H 3kT\}yg CDHfP\ IC>i n$N4)߻UL>JeKK2e,/nEހbFZ͹ #ζKk_9 adZĈꔔK=.xMfdC6Nb-켱K\X" T30P's~Stу>G%M.O"Mry8E?ԥL#SCߜbGӣE|Eʀ'<{(Z"y'N<.Ev,I A6Nv&t"-=1c8U8")QHcBJK] .H0-uIlm2-fjqVf9P('suXmd)̪eY(G]Y䀰zoP nI xy "=kk|l1Q~6M%7_ǬZQ yٿ jmZx^(Q\gQ>BANT~jCoEA3d]dm2iVֵ褽Vl<s,>gÙ/ΫŋtvavDWCd(, ~{-0%M2&a: _PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 +_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!RY7mtheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] F 5;;  " . j p2f27; !8@0(  B S  ?ijmnqrstuv YZ@&Ka8 9  :!N{Ckլ_>Or:@8^8`o(.^`. L^ `L. ^ `.x^x`.HL^H`L.^`.^`.L^`L.^`CJ$OJPJQJo(%^`OJQJ^Jo(o p^p`OJQJo( @ ^@ `OJQJo(^`OJQJ^Jo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo(^`OJQJ^Jo(o P^P`OJQJo(^`o()p^p`.@ L^@ `L.^`.^`.L^`L.^`.P^P`. L^ `L. :>Or{Ck@>n>X' o/y5ZBDR`Mn @ hC (  2Unknown G.Cx Times New Roman5Symbol3. *Cx ArialK@Palatino LinotypeK,Bookman Old Style7.@CalibriG5  jMS Mincho-3 fg?= *Cx Courier New;WingdingsA$BCambria Math"q#hB hthtS4 3HX $PM2! xxZaBcznik nr 4pc Sekretariat   Oh+'0x  4 @ LX`hpZacznik nr 4pc Normal.dotm Sekretariat7Microsoft Office Word@vA@^*E@ZΒpht՜.+,0 hp|    Zacznik nr 4 Tytu  !"#%&'()*+,-./012345789:;<=>?@ABCDEFGIJKLMNOQRSTUVWZRoot Entry Fpڒp\Data $,"1Table6 #WordDocument3FSummaryInformation(HDocumentSummaryInformation8PCompObj  F0Dokument programu Microsoft Office Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q